El punto que marca el origen del sistema sanitario madrileño actual se remonta, a semejanza del resto del sistema sanitario publico español, al momento de la construcción un tanto improvisada en los años del desarrollismo preconstitucional de centros hospitalarios cuya característica fundamental era su gran tamaño, lo cual permitía la acumulación y concentración de la casuística y la generación autoalimentada de conocimiento y experiencia. En ausencia de una formación profesional estructurada y de una red asistencial secundaria, los grandes hospitales concentraban la única posibilidad de atención sanitaria de suficiente calidad científico-técnica, lo cual concedía importantes réditos políticos al anterior régimen, a la vez que se incubaban en ellos las semillas del desarrollo posterior del conjunto de la asistencia sanitaria pública en todo el Estado.
El hecho de que este desarrollo descansara fundamentalmente en la acumulación de casuística y experiencia hace que sea precisamente en las grandes urbes con importante peso demográfico -y especialmente en Madrid- donde ese modelo tiene mayor desarrollo, quedando cualquier planificación sanitaria ulterior condicionada por el mismo en una mayor medida. En ese momento la atención primaria es rudimentaria, con una deficiente o cuasi inexistente cualificación técnica, alejada funcional y orgánicamente años luz de la creciente excelencia hospitalaria y carente de la minima tecnología diagnostica.
En Madrid, los ciudadanos necesitados de atención sanitaria acudían preferentemente a las urgencias o a las consultas hospitalarias, donde no sólo recibían atención de suficiente calidad, sino que eran asimismo el nutriente del que se retroalimentaban los equipos asistenciales para conseguir experiencia y solvencia profesional. Este modelo de hospital-centrismo hace que se concentren varios centros hospitalarios de gran tamaño en el ‘core’ central de la metrópolis, obligando a la población de la periferia de la región a desplazarse lejos de su entorno para cubrir sus necesidades asistenciales.
En esa situación descrita aparecen tres hechos que conforman una transformación radical del entrono asistencial publico madrileño, en forma similar, aunque con rasgos diferenciadores, de otras regiones del Estado Español. En primer lugar, la aparición y consolidación progresiva de un sistema moderno, copiado directamente del sistema norteamericano, de formación de especialistas médicos, el denominado sistema MIR (médicos internos y residentes) que garantiza la creación de una masa suficiente de especialistas de gran cualificación que aprovechan la estructura hospitalaria existente, a la vez que la nutren de una creciente excelencia científica. Esto consolida a estas instituciones y las hace un polo de atracción para la atención de alta tecnología de muchas otras zonas del Estado, especialmente las limítrofes con Madrid, obligando a la Administración, todavía central en materia sanitaria, a dotar a la región madrileña de una mayor dotación tecnológica de lo que sería necesario por tamaño poblacional.
El segundo evento de importancia es la reforma de la Atención Primaria, con la implantación de una amplia Red de Centros de Salud equipada con médicos solventes, formados en número creciente dentro del sistema MIR, que descarga inicialmente a los hospitales de una gran parte del peso asistencial, permitiendo con ello el desarrollo más especializado de éstos, mejorando y acercando la prestación sanitaria a cualquier zona geográfica de la región y creando lazos de cooperación y continuidad asistencial con el nivel terciario.
Por último, y precisamente por su relativo menor desarrollo posterior en la región madrileña, es de destacar la creación de un importante número de centros hospitalarios secundarios o comarcales por todo el país, que termina de completar la red sanitaria y que permite garantizar con solvencia y seguridad una cobertura sanitaria casi universal y de suficiente equidad por todo el territorio nacional.
Dado que hasta ese momento la financiación sanitaria es mayoritariamente pública, y que su porcentaje de PIB inicialmente es muy inferior a lo que correspondería al nivel de desarrollo como país, se produce asimismo un incremento anual constante en dicha financiación, permitiendo una relativa ausencia de ajustes fuertes en la planificación y extensión de la red, sin que haya existido realmente hasta tiempos recientes ningún condicionante económico de importancia.
TRANSFERENCIAS AUTONÓMICAS Y RELEVANCIA POLÍTICA DE LA SANIDAD
Y en esto llegaron las transferencias. Inicialmente éstas se concebían como una propuesta para acercar los servicios sanitarios a la población y adecuarse a las necesidades reales, aunque la anterior entidad compradora de servicios -el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD)- funcionaba ya como una red suficientemente descentralizada, con unas Direcciones Territoriales que gestionaban presupuestos adecuados, tanto a la población a atender, como a las necesidades de centralización de prestaciones poco frecuentes o de alta tecnología, que requerían un funcionamiento de concentración para mantenerlas viables.
La sanidad madrileña comienza entonces a ver disminuir las solicitudes de asistencia del resto de territorios, tanto por las nuevas trabas administrativas, que la financiación autonómica imponía, como por la potenciación de las carteras de servicios del resto de los territorios, especialmente las dos Castillas, Extremadura y Canarias. Simultáneamente, se inicia un debate en el mundo sanitario que plantea la necesidad de una gestión mas ágil y eficiente de la Sanidad Pública que permita garantizar la atención, teniendo en cuenta el crecimiento previsible de las necesidades que la demografía anuncia, generándose algunos ejemplos puntuales en la Comunidad de Madrid (Fundación Alcorcón, Instituto de Cardiología del Hospital Clínico), que, sin embargo, no alcanzan el grado de desarrollo de otras Comunidades, especialmente Andalucía.
Otros dos hechos marcan el discurrir de la prestación pública sanitaria madrileña ya transferida: de un lado, la bonanza y crecimiento económico (aunque especulativo y frágil como se está ahora demostrando) produce un aumento importante de la capacidad y tamaño de la sanidad privada, que pasa a ser un proveedor muy importante de una sanidad pública sin problemas presupuestarios, pero sí logísticos, especialmente en procedimientos específicos (procesos quirúrgicos poco complejos, pruebas complementarias con alta demanda) siempre con un rasgo de complementariedad y especialización, sin que se plantee en ese momento por ningún agente la posibilidad real de que el sector privado actúe como proveedor global de la prestación sanitaria universal garantizada por la ley. De otro lado, la sanidad se convierte en una herramienta de extraordinario poder político y electoral, abandonando su neutralidad hasta entonces y orientándose de forma progresiva muchas de sus estrategias hacia un rédito político y no sanitario. Así, se supeditan los criterios racionales de planificación y prestación al efecto electoral inmediato, ejemplos de lo cual lo constituyen las promesas un tanto irreales y monopolísticas de las demoras quirúrgicas, la desaparición de la sectorización en aras a una presunta demanda incumplida -pero no expresada- de libre elección, y la decisión en tiempo preelectoral de crear una red de centros hospitalarios secundarios en la periferia metropolitana que descapitalizan a los centros tradicionales sin mantener una relación funcional y eficiente con éstos, creando una situación de enorme desconcierto en estos últimos, al no percibirse un modelo sanitario estable o simplemente definido, paralizando la innovación e impidiendo que cualquier plan local de aumento de la calidad o la eficiencia tuviera el respaldo y la participación de los profesionales encargados de ponerlos en practica.
AUMENTO DE TRANSFERENCIAS SANITARIAS AL SECTOR PRIVADO
En lugar de recuperar el orden perdido, la autoridad sanitaria madrileña da un paso más y cristaliza su electoralismo sanitario con la descapitalización del modelo público, arrastrando el desarrollo reciente de dicho modelo en la Comunidad Valenciana (Modelo Alzira) hasta Madrid, incluyendo incluso la participación de las mismas personas y empresas que han sido protagonistas en aquel experimento.
La razón principal aducida, para preferir este modelo de compra y provisión sanitaria por el sector privado, es la supuesta mayor eficiencia de la gestión privada manteniendo la calidad del servicio, especialmente necesario en un momento de grave crisis económica. Esto es presentado a la sociedad como una verdad demostrada y se pretende apoyar fundamentalmente en la aceptación del servicio prestado reflejado en las encuestas de satisfacción y en un énfasis en la accesibilidad y demoras junto a un alto nivel de confort. Sin embargo, existen graves silencios y ausencias en el razonamiento que lleva a estas conclusiones.
En primer lugar, no se recuerda lo suficiente la satisfacción que desde hace décadas manifiesta directa e indirectamente la población por la prestación pública, no existiendo grandes demandas en este aspecto, exceptuando las demoras y el confort, que provienen fundamentalmente de una insuficiencia de recursos para una demanda universal, más que de una gestión que fuera manifiestamente ineficiente.
En segundo lugar, no se contabilizan los costes estructurales que asume la Sanidad Pública y que nunca ha tenido que soportar la prestación privada y que plantea grandes dudas sobre su capacidad para asumirlas en el futuro; así, la formación de los profesionales, que requiere unos costes añadidos y un entorno en alguna manera ineficiente si solo se contabiliza el resultado sanitario. De igual forma, la investigación, tanto de carácter básico como translacional, prácticamente inexistente en la sanidad privada, que requiere de inversiones con resultado a medio y largo plazo. E igualmente, aquellos procesos de baja prevalencia y altísimo coste, como los transplantes y el tratamiento antirretroviral, que no tienen una rentabilidad económica, pero sí una existencia justificada en la equidad y la solidaridad, valores garantizados por la propia razón de ser de un sistema público, pero en riesgo continuo para su mantenimiento en un entorno de rentabilidad económica.
El tercer factor de inexactitud en la comparación realizada entre los sistemas públicos y privados, respecto a su excelencia y eficiencia, lo constituye la dificultad en sí de medición del propio producto sanitario. Tradicionalmente el resultado de la atención sanitaria se mide de acuerdo a la resolución de la demanda con parámetros estrictamente de actividad realizada, ponderando ésta respecto a la complejidad con su sobrecoste consiguiente. De ahí que habitualmente un sistema se haya considerado adecuado si gestiona bien las demoras asistenciales, prestándose muy escasa atención al resultado obtenido. Como mucho, se establecen indicadores de calidad al proceso mismo (por ejemplo, la adecuación a estándares de actuación o al gasto presupuestado) limitándose los indicadores de resultados a algunos pocos que evalúan más los fallos evitables (morbi mortalidad) que a la ganancia en salud o calidad de vida o a la disminución del riesgo de enfermar. Desde la transferencia autonómica de la salud, en la Comunidad de Madrid no ha habido ningún progreso relevante en materia de medición del producto sanitario en términos de incidencia en la salud, ni se ha desarrollado lo suficiente la inspección sanitaria o las agencias de evaluación para permitir transferir con suficiente control y garantías a la sanidad privada el corazón de la asistencia sanitaria.
CONSECUENCIAS SANITARIAS DEL CAMBIO DE MODELO Y SOLUCIONES AL PROBLEMA
Las consecuencias para la población puede ser una pérdida irreparable -pero insuficientemente percibida por la misma- de la calidad de la asistencia sanitaria traducida a medio y largo plazo por una mayor carga de enfermedad y cronicidad, quizás con un peor resultado y mayor morbilidad en los procesos agudos, y seguramente con una limitación de la cartera de servicios actual, transfiriendo finalmente algunos procesos a su exclusiva prestación en el entorno privado con altísimos costes solo asequibles a niveles muy altos de renta o suponiendo un enorme impacto en la economía de las clases medias, como ha sucedido desde siempre en EEUU.
La repercusión a la estabilidad de la red asistencial puede ser también irreparable, descapitalizando aún más los centros de excelencia y de gran capacidad tecnológica, aislando progresivamente a la red secundaria y provocando un desempeño profesional cada vez menos grupal y más individualista, con el consiguiente empobrecimiento del conocimiento y la desmotivación de los profesionales
¿CUALES SERÍAN LAS SOLUCIONES A ESTE PELIGROSO PANORAMA?
1. Preservar el ‘core’ de la prestación sanitaria de su consideración como objeto de rentabilidad económica, para evitar un coste adicional de beneficio distinto al de la salud y para dirigir la planificación sanitaria de acuerdo a las necesidades de salud de la población y no según sus capacidades económicas. Las escasas experiencias históricas en este sentido en nuestro país siempre lo han sido al menos a través de entidades sin ánimo de lucro (consorcios catalanes) o en el contexto de empresas públicas (Andalucía).
2. Mantener la colaboración publico-privada en los términos actuales de complementariedad, potenciando las competencias de cada sector y evitando el riesgo de asunción por cada una de las partes de más competencias para aquellas para las que tiene capacidad y experiencia. El modelo en pruebas actual (modelo Alzira, modelo Valdemoro) constituye un experimento no contrastado y de un elevado riesgo a medio y largo plazo.
3. Desarrollo de una inspección sanitaria y de una agencia de evaluación y calidad que defina y controle aquellos procesos o prestaciones que puedan ser transferidas o delegadas al sector privado y que elabore un panel de indicadores basados en resultados en salud a corto y largo plazo, y no sólo en actividad y apariencia.
4. Recuperar el tiempo perdido en materia de planificación de la red asistencial, redefiniendo la dependencia y colaboración entre centros, creando alianzas útiles y eficientes (complejos hospitalarios, consorcios, gerencias únicas, etc.), y potenciando la autonomía de los profesionales –los principales ejecutores del gasto-, permitiendo así el desarrollo, interrumpido desde hace años, de la gestión clínica en la forma que lo han hecho otras autonomías (País Vaco, Andalucía) donde la sanidad no ha tenido el enorme valor rentista para el poder político que desde hace demasiado tiempo posee en la Comunidad Autónoma de Madrid.
Fernando Moldenhauer (Jefe de Sección del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de la Princesa. Madrid)
