Hemos estado saliendo a los balcones para aplaudirlos, se han dicho palabras rimbombantes de ellos, les han concedido el Premio Princesa de Asturias de la Concordia, llevaban más de 10 años manifestándose todos los terceros fines de semana de cada mes para decirnos que no podían más, que estaban cansados, que tenían recortes por todos los lados y que sus trabajos eran precarios, que las condiciones de trabajo empeoraban…

Una gran laguna histórica, con efectos hasta los momentos actuales, del SNS español ha sido no tener una clara política de recursos humanos (RRHH), con lo que a lo largo del tiempo se ha ido parcheando en cada circunstancia concreta y según la dirección de los vendavales del momento.

Pero la marca de empresa real en el SNS son los RRHH, hay que tener en cuenta que se puede legislar, se puede hacer tal o cual protocolo pero, la realidad, la palpable realidad es que el desarrollo real se lleva a cabo al cerrarse la puerta del despacho de consulta por el profesional concreto con su paciente concreto. Si el profesional se encuentra cansado, descontento, frustrado…lo va a repercutir en esa consulta. Se ha escuchado a múltiples equipos de responsables políticos exponer que había que hacer esto o aquello con los profesionales y que eran el centro del sistema pero, desafortunadamente en la mayoría de las ocasiones, solía quedar en una mera formulación retórica.

Los profesionales sanitarios estaban deficientemente remunerados, en relación con otros niveles de la administración de similar formación o en relación a los países de nuestro entorno, con lo que hacían “trampas” con peonadas y otro tipo de truculencias. Se sentían escasamente reconocidos, pues hicieran lo que hicieran, se comprometieran lo que se comprometieran su estatus en el sistema no se modificaba, porque el acceso a las plazas en propiedad estaba obsoleto, porque los nombramientos de responsabilidades clínicas se encontraban sesgados y condicionados a valoraciones espúreas, porque competencias profesionales y responsabilidades clínico-asistenciales no se correspondían, porque la denominada carrera profesional se congeló, porque la presión de los sindicatos de clase no fue totalmente equilibrada en la dirección de los profesionales y porque los sindicatos corporativos hacían su presión fuerte para alejar a los sindicatos de clase esgrimiendo esta ausencia de criterio equilibrado con los profesionales.

Los profesionales médicos tienen una larga trayectoria de representar los estudios de pregrado de mayor duración, posteriormente tener que realizar otros 3-5 años de especialidad y, en algunos casos, otros de superespecialización. Con una media de 10 años de formación, frente a otros tiempos menores del resto de los trabajadores de la sanidad, pero su vivencia era que no disfrutaban del reconocimiento que esperaban.

Este es un tipo de discurso, no quiere decir que sea el verdadero, pero sí el más extendido por el interno del sistema. Como sabemos en psicopatología, quizá no sea el verdadero, pero hay núcleos de verdad que hay que deslindar y abordar. A los colectivos corporativos se les olvida algo clave: el médico, de forma mayoritaria, ha dejado de ser dueño de los medios de producción, del aparataje, de los dispositivos, por lo tanto, su caracterización como “profesión liberal” se ha desnaturalizado, el médico se ha laboralizado y es un trabajador más por cuenta ajena, sea del SNS o de las aseguradoras privadas (por cierto, el nivel de explotación de las aseguradoras privadas es muy superior al del propio SNS).

La cuestión es ¿qué podemos hacer desde un gobierno de progreso? Complicada situación, intentaré ser sucinto, pero no simple, esbozando los temas y dejando para el debate la profundización, de forma consciente aquí se limitará el análisis y exposición a los profesionales de la medicina, aún sabiendo que existen muchas más aristas, pero hay que limitarse para poder ser eficaz, no es falta de sensibilidad sino ser operativo:

En el Pregrado: La selección del alumnado por numerus clausus fue una necesidad, la nota de corte para entrar a estudiar Medicina se encarece de año en año, pero las clases dominantes lo arreglaron a su manera: las Universidades Privadas, con el apoyo tácito y real de importantes grupos económicos del sector y de la sociedad. Este es un tema a abordar con seriedad y serenidad ¿Faltan médicos? ¿Dónde faltan? ¿para qué faltan? ¿Cuántos faltan? Son preguntas claves y responderlas precisa de claridad en la planificación, tanto educativa como asistencial.

Los planes de estudios se encuentran desfasados, se sigue enseñando, básicamente, contenidos similares a los estudiados en mis tiempos de facultad, pocas variaciones. Revisar y actualizar los planes de estudios es básico, pero que no sea una revisión solamente formal, sino que sea para adaptarlos a lo que se va a encontrar el médico de familia actual y adecuarlo a los nuevos recursos científico-técnicos a los que se va a enfrentar. También debemos cambiar la metodología docente, porque la docencia actual, se diga lo que se diga, sigue basada en la clase magistral de esos programas anticuados.

En cuanto al profesorado habría mucho que decir, vayan solo unas pinceladas: los Profesores Asociados no consiguieron la intención que se formulaba en la Ley y se han transformado en una trampa, tanto para los profesionales como para el propio sistema. Las vacantes de profesorado y las plazas de Profesores vinculadas a plaza asistencial han representado la segunda trampa de “pactos curiosos”, justificados de formas diversas según viniera el aire o llegara el sol que más calienta. No ha solucionado el problema más importante de este país: la endogamia del funcionamiento de la Universidad española, denunciada en Science en el año 2001. A esa endogamia se unía la “fidelidad debida” y “halago expresado” a los responsables administrativos de turno (dos miembros del tribunal nombrados por el Departamento de la Universidad, dos miembros nombrados por los responsables del SNS y uno por sorteo). La evaluación por la ANECA tampoco solucionó las cosas, puesto que los trabajos y labores asistenciales puntúan casi nada en relación a cualquier publicación en una revista de IF elevado. Peor aún, puntúa más el IF de las publicaciones que la valía docente y la capacidad de comunicación con el alumnado.

Ante todo esto existen unas posibles líneas de solución:

  • Revisar el numerus clausus y las condiciones de entrada a realizar los estudios de grado.
  • Revisar la creación de Universidades Privadas (recordar que el consejo Estatal de Decanos de Medicina rogó encarecidamente que no se crearan más Facultades de Medicina, hasta ver las necesidades reales del sistema, postura a la que se sumó la CRUE).
  • Actualizar el Plan de estudios de pregrado en Medicina, tanto en contenido como en metodología docente.
  • Revisar lo relativo al acceso del profesorado: actualizar las exigencias en la ANECA a la realidad y no al relumbrón, acceso de los profesionales del sistema a las plazas de profesorado, combatir de forma eficaz la endogamia.

Formación de postgrado de especialistas: Hemos de reconocer el gran avance y el éxito relativamente aceptado de la formación de especialistas por el sistema MIR, que ha situado a la formación MIR como uno de los pilares fundamentales del prestigio del SNS a nivel de las valoraciones internacionales, junto con la organización de la Atención Primaria y la Organización Nacional de Trasplantes, pero es bien cierto que el paso del tiempo ha ido poniendo en evidencia carencias, áreas de mejora y otras de cierta obsolescencia. Pero, en términos generales, ha sido muy positivo.

Habrá que hacer una correcta evaluación, quizá establecer la metodología del esquema DAFO fuera adecuada para resaltar las fortalezas y evidenciar las áreas de mejora con la exposición de las debilidades del sistema.

El gran peligro de este sistema ha sido el creciente corporativismo de los MIR, ese peligro, que ya intuimos los MIR que participamos en la configuración del sistema en 1978 como Ramón Gálvez, Charo Quintana y yo mismo, se cumplió desafortunadamente. En ocasiones porque, de forma progresiva, en muchas especialidades esta formación se ha ido localizando en llegar a ser el “especialista de alguna técnica” muy concreta y específica, con lo que se ha pervertido el sistema entre lo que se formaba en uno u otro hospital o lo que le interesaba a éste o aquél servicio o a los intereses del propio MIR en particular, independientemente de las necesidades reales del sistema. Así se daba cumplimiento a lo que se refería D. José Ortega y Gasset cuando aludía a la famosa “barbarie del especialismo”, en un capítulo de “La rebelión de las masas”.

La formación de postgrado se alejó progresivamente de la necesaria labor de enlace entre los diferentes niveles asistenciales, sobre todo con la Atención Primaria de Salud. Así que se encarecían los costes asistenciales de forma progresiva, creando lagunas de demanda acomodada a la formación y experiencia clínico-asistencial de los especialistas y no al contrario.

La formación de muchos, quizá demasiados, MIR se transformaba hacia una dirección académica en exceso y tendente a un mercado de trabajo muy específico, sin atender las demandas o las necesidades del SNS. En demasiadas ocasiones las personas se servían del periodo MIR y del SNS para “escalar” o establecer un marco de relaciones con vistas a un futuro profesional “conveniente”. Así surge la “superespecialización” como marco de discriminación en la formación de especialistas en el conjunto del SNS.

Pero hay posibles y necesarias líneas de solución para avanzar y perfeccionar un sistema por el que tantos luchamos:

  • Replanteamiento de la formación de especialistas, desde los programas a la parte organizativa de esa formación, incluyendo el mecanismo de selección de los profesionales que acceden a la formación.
  • Replanteamiento de la acreditación de Unidades Docentes, tanto de hospital como de servicio.
  • Definir las especialidades médicas, con el fin de elaborar los criterios para la creación de posibles nuevas especialidades con la adecuada consistencia científico-técnica.
  • Revisar la técnica de la auditoría docente, hacia un sistema más profesional, exigente y realista.
  • Reformular la figura de los tutores MIR, otorgándoles competencias reales en lo tocante a la organización de la formación y al marco asistencial de los MIR.

Formación continuada e investigación: Hoy ya nadie discute que la formación continuada es una obligación profesional y ética en el caso de los profesionales sanitarios. Se ha cumplido lo que decía el Prof. Gregorio Marañón: “El médico que durante cinco años, solamente cinco años, no se mantuviera al día de los conocimientos científicos, sería ético que volviera a estudiar la carrera de Medicina”. Las nuevas tecnologías y las nuevas tendencias, como por ejemplo la teleasistencia, obligan a una actualización permanente, los principios de calidad asistencial, las aportaciones de la medicina basada en pruebas y el prevenir la iatrogenia son retos reales para la formación continuada de los profesionales y abrir nuevos caminos, nuevas vías de tratamiento y nuevas perspectivas de abordaje de cada problema de salud es la base para establecer una línea adecuada para desarrollar la investigación y las políticas de I+D+i.

La formación continuada habitualmente incluía aspectos muy concretos o elitistas de tendencias aún no confirmadas en su totalidad, con lo que se sesgaba la formación exclusivamente en el plano científico-técnico y excluía, por ejemplo, la relación médico-paciente.

Las labores de protocolización se consideraban un fin en sí mismo y, como tal, se vendían como una herramienta muy necesaria, pero un protocolo no es un fin, sino un medio y debe tener las revisiones y actualizaciones que sean precisas y necesarias, incluyendo la particularidad en su aplicación a cada caso en concreto. El protocolo es un instrumento de consenso científico-técnico y no un procedimiento de autodefensa profesional para la medicina defensiva.

En toda la actividad formativa y de protocolización se incluye la acción directa, suponiendo que eso mejorará la asistencia, pero con escasa importancia se incluyen los contenidos de prevenir la iatrogenia, ni siquiera lo más elemental como el sobrediagnóstico, el sobretratatmiento y la consideración fundamental de la seguridad del paciente. Se olvida el “primum non nocere” hipocrático y quien lo defiende podría ser mirado con curiosidad de espécimen extraño.

La dotación presupuestaria para la formación continuada siempre resultó escasa y, por lo tanto, se encuentra muy mediatizada por la financiación desde la industria farmacéutica o tecnológica, con todos los sesgos que ello implica y la intervención que estos sectores están teniendo en la definición asistencial, en la toma de decisiones del personal médico y en el perfil de profesionales y servicios.

Lo que se demuestra es la inexistencia de un verdadero plan de formación continuada del SNS, más allá de la acreditación de actividades formativas puntuales, casi siempre movidas por la actualidad mediática, pero no hay una dirección sujeta a criterios o que provengan de una mínima discusión, al menos en su formulación actual. El SNS olvida que la formación continuada es el instrumento más potente para estimular el sentimiento de pertenencia de los profesionales, al ofrecerles el estímulo del prestigio profesional por su actualización permanente.

La última característica se sitúa en la inexistencia de una formulación real del proceso de recertificación de los especialistas, para asegurar la puesta al día de los conocimientos científico-técnicos y de calidad de los especialistas del sistema. Una tendencia que se está generalizando desde la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), resulta evidente que debemos darle una salida.

Ante esta inactividad real nos queda proponer algunas posibles vías de solución:

  • Incluir contenidos relacionales y de manejo psicológico de las situaciones en la relación médico-paciente (p.e. información de situaciones “delicadas”, ayudar a la toma de decisiones terapéuticas, acompañamiento en situaciones graves).
  • Incluir en la formación continuada la prevención cuaternaria o prevención de la iatrogenia, para tener presente que esa posibilidad existe realmente y estimular la seguridad de los pacientes.
  • Incluir la formación continuada en los Contratos-programa de gestión de los servicios, así como sus tareas de evaluación, para evitar la connivencia con la industria farmacéutica y tecnológica.
  • Formulación de un Plan de formación continuada para el personal del SNS, con dos partes: la general (calidad, evaluación, iatrogenia) y la particular de cada especialidad en concreto, a cumplir en un tiempo determinado.
  • Recertificación y acreditación permanente, con estándares adecuados a cumplir en el plazo de años que se determine en cada especialidad por parte de la comisión de Especialidad pertinente, esa actualización se une a la carrera profesional y a la progresión profesional.

Ejercicio asistencial: En demasiadas ocasiones la dotación de personal de los diferentes servicios escasamente tenía que ver con criterios realistas de planificación de recursos, las razones fundamentales por la que se dotaban plazas se referían a la presión y/o consideración de cada jefe de servicio ante el equipo directivo de turno, la presión de las guardias, la “novedad” o presión de la moda de alguna línea asistencial , la ausencia de criterios de registro y/o de evaluación de la actividad y/o la calidad de cada servicio. El ejercicio asistencial se limitaba, casi exclusivamente, a la asistencia directa: pase de visita, consultas externas… En estas ocasiones y con estos fundamentos la asistencia y el trabajo se transformaba en algo rutinario y carente de interés de forma progresiva, lo importante es “caer bien” al correspondiente jefe de servicio, entonces se le concede una interinidad y luego, al cabo de los años, se presiona para pasar a personal definitivo, un fraude tremendo y una perversión más del sistema.

La dotación de plazas responde, en muy escasa medida, a razones de planificación asistencial, respondiendo más a las presiones asistenciales concretas (p.e. la creación de redes asistenciales paralelas ante situaciones de presión social o de emergencia sanitaria) y, en muchas ocasiones, a la relación entre las jefaturas y los gerentes de turno.

Las convocatorias de plazas se dilatan en el tiempo, con lo que muchos profesionales interinos tienden a creer que la plaza es “suya”, es una “propiedad privada” más porque se han ganado por la fidelidad debida al jefe de turno a lo largo del tiempo trascurrido desde el inicio de la interinidad y la posible o eventual convocatoria de las plazas.

En el SNS se disfruta de una inexistencia de posibilidades algunas de progresión profesional, pues mayoritariamente se finaliza la vida profesional en el mismo lugar en que se inició, esta situación conforma una rutina y una dejación que favorece el “síndrome del profesional quemado o de desgaste profesional” (burnout), con todas sus consecuencias, incluidas los fenómenos de “acoso profesional” (mobbing). Las investigaciones que relacionan estas dos situaciones ponen en evidencia la interacción entre ambas, siendo el sistema sanitario y la universidad, ambas en gestión pública, donde se dan con mayor frecuencia. Gran responsabilidad a la hora de prevenir cualquier evolución perniciosa, pues estos procesos inciden directamente en la deficiente eficiencia y en la baja efectividad en la prestación de los servicios.

La remuneración resulta baja, en el nivel perceptivo de los profesionales. Esta situación se agrava cuando se comparan con las ofertas laborales en otros países de nuestro entorno, incluido Portugal. A ello se suman las condiciones laborales de escaso reconocimiento profesional y con exigencias desproporcionadas y características cambiantes según circunstancias muy subjetivas de los responsables. En ocasiones se exige una aplicación estricta de la normativa (p.e. en asistencia a actividades formativas) pero existen profesionales que no cumplen con mínimos asistenciales o tienen unas prebendas poco justificadas.

En las plazas vinculadas con la Universidad existe escasa transparencia, siendo un mecanismo de “premio”, utilizado de forma un tanto arbitraria, con lo que la discrecionalidad elimina la posibilidad de reconocimiento que esa situación crearía en algunos profesionales, pasando a ser de reconocimiento a crispación y enfrentamiento.

Por fin, la carrera profesional se une a dos criterios perversos: la concesión de un nivel u otro solamente se relaciona con la antigüedad en el sistema y, en segundo lugar, solo se reduce a una prestación económica. Entonces ¿para qué sirve la carrera profesional? Se debe definir lo que entendemos por carrera profesional y las funciones de cada nivel asistencial.

Actuar en este campo no es sencillo, la dependencia de los profesionales médicos corresponde a los Servicios de Salud de las CCAA, con sus exclusivas competencias de gestión sanitaria, dificulta y condiciona de manera decisiva la existencia de una planificación “centralizada” de los RRHH del conjunto del SNS, así como de su distribución y organización. Por no hablar de la imprescindible necesidad de su fidelización y del incremento de su sentido de pertenencia a la organización sanitaria. Si bien es cierto lo anterior, no es menos cierto la responsabilidad de coordinación del Ministerio de Sanidad para hacer de catalizador en el ejercicio de su liderazgo a nivel de la totalidad del SNS y de las propuestas al CIT, no para que exista conflicto de competencias, sino porque es absolutamente necesario solventar esta carencia.

No olvidemos una cita que realiza el Dr. R. Gutiérrez en múltiples ocasiones: “Richard Branson afirma que “no hay que cuidar a los clientes, sino a los empleados, pues estos ya se encargarán de cuidar a los clientes”. Dicho queda

Como posibles vías de solución se podrían contemplar las siguientes:

  • Estudio y planificación adecuada de las necesidades de cada especialidad
  • Regular las convocatorias de plazas, de forma periódica, según las vacantes que se produzcan o la formulación de nuevas necesidades.
  • Acciones de prevención real del burnout y del mobbing, como acción prioritaria real.
  • Transparencia para las plazas vinculadas con la Universidad.
  • Revisar los criterios y contenidos para el acceso a la carrera profesional, incluyendo nuevas tareas según el nivel alcanzado.
  • Remuneración adecuada.

Pensar en alto no es malo y representa un ejercicio mental de primera magnitud y porque ya no se puede continuar con la máxima de D. Miguel de Unamuno de “que inventen ellos”. Nuestra implicación y nuestro sentido de pertenencia al SNS hacen pertinente proponer cambios, para evitar las rutinas y los lugares de confort. Afrontar los problemas es situarnos ante la posibilidad real de poder encontrar vías de solución.

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José Luis Pedreira Massa es Psiquiatra y Psicoterapeuta infancia y adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado Criminología. Prof. Salud Pública, Grado Trabajo Social. UNED