Allí donde el mando es codiciado y disputado

 no puede haber buen gobierno ni reinará la concordia

                                                                                                                                 Platón

                                                  

Vivimos un tiempo de discordia, especialmente en el mundo sanitario y creo que sólo podemos avanzar en su solución, a través de la concordia. La epidemia ha ocasionado muchos miles de muertos en España y ha conducido al mayor aumento de deuda de su historia reciente, según El País.

Trataré brevemente de comentar algunos problemas que afectan profundamente a nuestra Sanidad y por ende a nuestra salud, elementos fundamentales a considerar al pensar en una futura Salud Pública.

Es indudable que nuestro sistema sanitario tiene muchos aspectos y características positivas que son por todos admitidos, pero a su vez arrastra una serie de carencias y defectos en su articulación interna y su proyección exterior, especialmente este enfrentamiento, esta continua discordia entre nuestros políticos sanitarios.

En general y más aún en estos momentos se destacan por muy diversos analistas la insuficiente cuando no ausencia de una adecuada coordinación entre sus distintas instituciones y sus protagonistas que nutre esta ya aludida continuada discordia.

Otros graves problemas los constituyen una clara insuficiencia del sistema de Atención Primaria y de Salud Pública. Por otra parte, graves defectos en su política de personal, que presenta una gran temporalidad. Todo ello sin olvidar las graves insuficiencias presupuestarias ocasionadas en los últimos años y agravadas por un complejo sistema de gestión, altamente burocratizado.

Los defectos previamente enumerados van a dar como resultado unas listas de espera totalmente inaceptables en un sistema que, en boca de nuestros políticos se define con frecuencia, como excelente y se califica como uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Este esperar del paciente por encima de todo tiempo razonable, con frecuencia con patologías graves o pendiente de intervenciones quirúrgicas se debe además de varios de los problemas ya expuestos, a una insuficiente inversión en tecnologías avanzadas.

Por supuesto que no hay que olvidar los copagos farmacéuticos, de gran importancia en las numerosas economías de subsistencia o pobreza que tanto abundan en nuestro país y la asistencia buco-dental, prácticamente en manos privadas y no compensadas por ninguna ayuda oficial.

Como podemos apreciar son muchos los puntos que requieren mejora o solución en nuestro Sistema Nacional de Salud y por ello procuraré referirme a los que se han apuntado como prioritarios por distintos analistas: las insuficiencias en Coordinación y en Asistencia Primaria y Salud Pública.

Coordinación

Es uno de los aspectos que más destacan en todas las intervenciones de los “expertos” y/o autoridades sanitarias en ese repensar el SNS, slogan de moda actualmente, especialmente por la incidencia de la epidemia del coronavirus y las distintas acciones emprendidas por nuestros 19 sistemas sanitarios. Hay que reconocer que coordinar a 19 autoridades sanitarias, de gobiernos pertenecientes a distintas formaciones políticas no es tarea fácil y prueba de ello son las notorias discrepancias, con recurso a los Tribunales, que se están produciendo con harta frecuencia.

El Sistema Sanitario puede considerarse como integrado por dos grandes grupos de actividades: Asistencia Sanitaria y Salud Pública, siendo la primera, dependiente del estado del arte en cada especialidad. La Salud Pública por el contrario, está más influenciada por aspectos políticos y por tanto, tema en el que es más arduo llegar a acuerdos, cuando debería ser materia homogénea en todo el Estado, pues afecta al conjunto de la población, sin en general, ser dependiente de fronteras.

Para tratar de entender sus problemas debemos recurrir a su trayectoria histórica. Basada en los principios de la Conferencia de Higiene Rural de Ginebra (29 de junio a 7 de julio de 1932), convocada por la Sociedad de Naciones a propuesta del Gobierno Español y presidida por Gustavo Pittaluga, Director de la Escuela de Sanidad de Madrid, propuso organizar la Higiene Rural a base de Centros de distintos grados, Primarios, uno por cada 1000 habitantes y Secundarios, uno por cada 100.000 habitantes, abarcando la asistencia a las enfermedades importantes en su área y las actividades de Salud Pública (modelo integrado) como hemos analizado en nuestro reciente libro, El Instituto de Salud Carlos III en el marco de la evolución de la Salud Pública. Conviene apuntar que no existía un sistema de Seguro de Enfermedad, en el que por cierto la República estaba trabajando.

Este esquema se mantuvo hasta la llegada de la democracia, asistido por los médicos de APD. En las zonas urbanas la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad, (SOE), (Ley de 14 de diciembre de 1942) organizó bajo la gestión del Ministerio de Trabajo, la asistencia sanitaria dejando la Salud Pública en manos de la Sanidad Nacional gestionada por el Cuerpo Médico correspondiente, dependiente de la Dirección General de Sanidad, adscrita al Ministerio de Gobernación.

El SOE, (la asistencia sanitaria), financiado por las cuotas obreras y patronales, creció al ritmo de la economía española y creó la infraestructura de hospitales y ambulatorios, favorecida por los Planes de Desarrollo de los años 60. Por el contrario la Salud Pública quedó constreñida a los presupuestos del Estado, crónicamente insuficientes.

Así se llegó a la democracia en que la organización del Estado Autonómico exigió la trasferencia de competencias y ahí se produjo el gran error de transferir en bloque la Salud Pública (económicamente irrelevante) mientras que la Asistencia Sanitaria quedó en manos del Estado (ya que suponía un importante monto económico) y que no culminó sus transferencias, realizadas poco a poco, hasta 25 años después.

El Cuerpo Médico de Sanidad Nacional y el Cuerpo de Epidemiólogos del Estado así como las Visitadoras Sanitarias (enfermería de Salud Pública), estaban íntimamente relacionados, existiendo en cada provincia, al menos un médico de Sanidad Nacional y un Epidemiólogo, así como las correspondientes Visitadoras Sanitarias, con una formación definida a nivel nacional y unas oposiciones de carácter estatal y que ocupaban los puestos de Salud Pública en todo el Estado, constituyendo una jerarquía técnica con funcionarios de formación similar y ligados al Instituto Nacional de Sanidad o a sus equivalentes a lo largo del tiempo.

En el tema que nos ocupa, de la coordinación nos encontramos con los 19 sistemas mencionados, con su dependencia política de cada Gobierno Autonómico, que además están dotados con personal de muy distinta formación y sin una ligazón técnica con ninguna institución de carácter estatal que pueda dar normas desde el punto de vista científico-técnico. Por otra parte, el Ministerio de Sanidad se ha reducido en cuanto a competencias, presupuesto y personal de forma sustancial en los últimos años.

Parecería lógico tratar de volver a un modelo similar al inicial de la República, constituyendo como en el caso de EE.UU. un cuerpo estatal, el Epidemic Intelligence Service ligado al Centro para el Control de la Enfermedad (CDC) de Atlanta, EE.UU. Supondría la organización conjunta por el Estado y las CC.AA. de un Cuerpo similar en nuestro país, con respaldo y autoridad científico técnica en todo el territorio nacional, un Cuerpo de Salud Pública. Se podrá criticar que sería intentar interferir con las competencias de las Comunidades Autónomas, pero nada más lejano en nuestro planteamiento. Por el contrario supondría una participación más acusada, de las CC.AA. en las decisiones de Salud Pública a nivel estatal.

Disponemos del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, al que en nuestra propuesta, habría que potenciar en sus atribuciones, elevando a carácter ejecutivo sus decisiones. Diseñar, con el apoyo científico técnico necesario, la organización del referido “Cuerpo de Salud Pública” con los correspondientes programas de formación de personal, consensuados con las CC.AA. en escuelas autorizadas, para impartir la enseñanza. Por otra parte sería esencial la definición de los puestos de trabajo a ser cubiertos por dicho personal en las diferentes Comunidades Autónomas, todo ello por consenso con las mismas.

Sería la forma de disponer en todo el Estado de un Cuerpo Técnico,  homogéneo, eficiente, aceptado y respetado que evitara las múltiples discrepancias existentes actualmente. Comprendo que es una propuesta que será difícil de asumir por muchos, pero que sería la forma de obtener una coordinación real y no interminables discusiones políticas, ocultas tras un barniz técnico. Como ejemplo paradigmático, ajeno a nuestros problemas actuales, tenemos el largo proceso, aún inacabado para conseguir un Calendario de Vacunaciones homogéneo en el conjunto del Estado.

Este necesario esfuerzo de concordia me hace pensar en Pico Della Mirándola, “filósofo de la concordia”, capaz de proponer y analizar todas las ideas por  dispares que pudieran parecer, en busca de la verdad.

Asistencia Primaria y Salud Pública

La Asistencia Primaria en España es como la Cenicienta de nuestro Sistema Sanitario, por sus limitaciones e insuficiencias así como por su consideración en el conjunto del Sistema.

Para ahondar en estos problemas debemos recordar que en 1978 y con objeto de crear una Asistencia Primaria moderna,  se creó la especialidad de Médico de Familia que vino a sustituir al antiguo modelo anterior de los Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria (APD) y los Partidos Médicos, con la puesta en marcha de las Estructuras Básicas de Salud (RD 137/1984), como hemos recogido en un trabajo anterior, Sanidad Municipal. Evolución y situación actual, (Nájera y Martínez Navarro, 2014). En cierta manera la creación de la especialidad de Médico de Familia responde al modelo hospitalo-centrista que ha dominado nuestra moderna Sanidad. En la Asistencia Sanitaria anterior al SOE, los médicos tradicionales ocupaban las plazas de los Hospitales Provinciales, por oposición, como Profesores de la Beneficencia. Al construirse los nuevos hospitales las plazas se dotaron por el sistema jerarquizado dando entrada a personal joven, especialmente motivado por la profesión a veces con formación en el extranjero y en su mayoría con dedicación exclusiva.

Como un indicador más del predominio hospitalario cabe recordar que en 1987 (R.D. 992/1987) fuera contemplada la creación de la especialidad de Enfermería de Salud Pública pero su creación, no llegó a aprobarse.

Al mismo tiempo se estaba poniendo en marcha el sistema MIR, Médicos Internos y Residentes, inspirado en el sistema americano de médicos generales y especialistas. Según él, todo médico para ejercer la profesión al finalizar los estudios debía pasar uno o dos años realizando un internado, rotando por  las especialidades fundamentales. Así, se conseguía que el médico tuviese una preparación práctica de calidad y luego podría pasar a realizar la residencia para conseguir la especialidad y mediante los ejercicios correspondientes acceder al “Board” esto es al Título de Especialista y a su consideración como tal.

En España se olvidaron de la I, esto es del Internado y así tras las pruebas correspondientes, del examen MIR, se accede directamente a la formación en la especialidad. Resultado, el que no aprueba el MIR, de plazas limitadas, (en 2021 7.989 plazas MIR para 14.425 presentados) queda relegado como médico de segunda y para conseguir un médico general moderno y reconocido, se inventó la especialidad de Médico de Familia, fundamentalmente realizada en el hospital, reforzando el hospitalo-centrismo del sistema. La Asistencia Primaria en España, necesita una potenciación muy importante que elimine o disminuya  la sobrecarga que por su deficiencia produce en las urgencias hospitalarias, lo cual aumenta los costes y resta eficiencia al sistema sanitario, despojándolo de su necesaria [1]actividad preventiva. La potenciación de la Asistencia Primaria en personal, podría paliarse con el reconocimiento del Médico General, figura que podría formarse incluyendo a todos los Licenciados en Medicina que deberían realizar un Internado de un año y pudieran de esta manera incorporarse al Servicio Nacional de Salud para prestar sus servicios en los Centros de Salud a las órdenes del Médico de Familia especialista. Con ello, en un tiempo reducido, se podrían aportar al sistema sanitario varios miles de profesionales médicos anualmente, todos aquellos que no han accedido al MIR.

La Salud Pública ha padecido estrecheces similares y como hemos comentado al hablar de la concordia y de sus escasas dotaciones presupuestarias, una desintegración que habría que reparar y unir en todos los escalones posibles, Médico de Familia y Diplomados en Enfermería, (Prevención y Educación para la Salud) con la creación de la especialidad de Enfermería de Salud Pública, que cubra los aspectos preventivos y la importantísima labor de la mencionada Educación para la Salud, imprescindible y olvidada. En esa labor de Salud Pública habría que integrar los Ayuntamientos y el Sistema Educativo.

En conclusión, creación de un Cuerpo de Salud Pública con formación normalizada y definición de las plazas para especialistas en Salud Pública en cada CCAA, así como su incorporación en el ámbito asistencial. Potenciar el Consejo Interterritorial, el Ministerio de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III para dar cumplimiento a la Ley General de Sanidad, que lo define como órgano de apoyo científico técnico del Ministerio de Sanidad y de los Servicios de Sanidad de las CCAA, dando entrada en él a las CCAA.

El Centro Estatal de Salud Pública

La necesaria potenciación del Instituto de Salud Carlos III debería, por tanto asumir las funciones del teórico Centro Estatal de Salud Pública que contempla la Ley General de Salud Pública (Ley 33/2011 de 4 de octubre) y que tras casi 11 años desde su promulgación empieza a ser planteado, levantando cierta polémica. La mencionada Ley no menciona al Instituto de Salud Carlos III, ni lo incorpora a ninguna otra institución ni lo suprime. Pienso que el Instituto de Salud Carlos III debería mantener su nombre ya que tiene el gran prestigio ganado tras 35 años de excelente trabajo y grandes aportaciones a la Salud Pública de nuestro país, y no la creación de nuevas estructuras y denominaciones que no van a aportar más que aumentar una burocracia ya sobrecargada y crear más confusión aún y desorientación a los profesionales sanitarios y a la  población en general. Parecería que su pretendida creación no sería más que un intento, ciertamente innecesario y simplista de recuperar, una vez más, para el Ministerio de Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III por parte de la Ley General de Salud Pública, obviando la existencia del Ministerio de Ciencia e Innovación.

La única forma de conseguir un criterio independiente es confiar en aquella institución que a lo largo de los años se ha nutrido de profesionales de valía, asumiendo que las decisiones, finalmente las, tomará el poder político.

Como hemos comentado, los problemas de la Salud Pública no se van a resolver con la creación de un nuevo Centro que no haría más que añadir un nuevo escalón burocrático a nuestra ya abigarrada administración. Por otra parte, su pretendida independencia sería nada más que una pretensión ilusoria pues la supuesta elección de sus componentes por méritos profesionales, se vería sustituida por las influencias de los distintos grupos de presión políticos, como se ha demostrado en la elección de distintos órganos superiores de la administración y del poder judicial.

Pensemos que a nivel internacional nadie entendería pretender limitar o supeditar las funciones del Instituto, como no se concibe pretender hacerlo con el CDC en EE. UU o tantos grandes Institutos de Salud Pública en el mundo.

Por otra parte, como Organismo Público de Investigación, el Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación debe inscribirse en la imprescindible mejora de la financiación de la Ciencia y de la Sanidad, que compense los años de recortes sufridos en los últimos años, que trata de resolver el nuevo anteproyecto de modificación de la Ley de la Ciencia (Anteproyecto de ley de modificación de la Ley 14/2011 de 1 de Junio, de la Ciencia, la Tecnología y la Innovación).

Fundamental también, sería potenciar la enfermería en Atención Primaria y crear el Cuerpo de Enfermería de Salud Pública como pilar básico de la Sanidad. Desarrollar un esquema de Educación para la Salud que abarque el Sistema Educativo, (recordemos el debate sobre la Educación sexual y sus consecuencias con respecto al SIDA y ETS entre otros problemas), el Municipal y el Laboral lo que repercutirá en la adopción de estilos de vida saludables y reducción de morbilidad por diversos procesos patológicos.

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[1] En España existen 42 Facultades de Medicina, 0,95/millón de habitantes en contraste con las 0,5/millón, recomendadas por la OMS.

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Rafael Nájera Morrondo, Profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad. ExDirector del Instituto de Salud Carlos III