Parece que se haya escrito todo sobre la pandemia, parece que existe gente (habitualmente en los entornos de la derecha política) que ya sabe todo y acerca de todo sobre la pandemia por Covid19. Cada vez que escucho estas intervenciones de gente que aporta tantas certezas y asevera tanta pontificación me hace pensar sobre la omnipotencia que otorga la ignorancia. El ignorante no tiene vergüenza en pontificar sobre lo desconocido para él, porque además no le importa el tema ni el método de análisis, su verdad se transforma en la verdad y se transforma en impermeable a los conocimientos científicos. Llega a tal extremo, que un líder político de la derecha española llegó a afirmar que lo que ocurría era por hacer caso a los científicos y no actuar con planteamientos políticos, esta desfachatez es tan patente que expresa un gran desconocimiento y una osadía peligrosísima para la población ¿Cómo se puede abordar una pandemia infecto-contagiosa y nueva si no es con metodología científica y epidemiológica?

Otro caballo de batalla son las cifras de infectados, las cifras de fallecidos, la responsabilidad de los fallecidos. Estos debates son estériles si no somos capaces de señalar cuál es nuestro punto de partida, nuestras referencias reales desde la perspectiva de la salud pública, de la epidemiología poblacional.

En el año 1980 dos epidemiólogos de la salud mental británicos formularon un modelo para comprender dos elementos fundamentales: la población afectada y el nivel asistencial sanitario desde el que se hablaba, ese modelo se conoció con el nombre de sus autores: la pirámide de Goldberg & Huxley, partía de una gran base constituida por la comunidad (un 30% de afectados) y finalizaba en un vértice muy pequeño (1-3%) que precisaban ingreso. Basado en este modelo me he permitido aplicarlo a la pandemia por el Covid19, que paso a desarrollar desde la figura adjunta.

La base de la pirámide la constituye la comunidad en su conjunto y la prevalencia de la afección por Covid19 está indeterminada, porque hay muchos sujetos con afecciones subclínicas o en fase de incubación de la enfermedad que no están detectados, porque la tasa de realización de test diagnósticos en la población está siendo escaso o nula; esta población indeterminada está siendo un verdadero reservorio para diseminar la enfermedad.

Aunque existieran síntomas y signos en algún colectivo socio-comunitario, no quiere decir que todos ellos acudan a solicitar asistencia a los servicios sanitarios. Así a la consulta de atención primaria, que constituye el segundo nivel de la pirámide, solo accede una proporción variable de los afectados, ¿de qué depende que desde la comunidad se acuda a un servicio asistencial de atención primaria para lo que sucede al ciudadano? Depende de la conducta de enfermar que se tiene en esa sociedad y en esa cultura en concreto, y esta particularidad constituye el primer filtro de la pirámide de Goldberg & Huxley aplicada a la infección Covid19 que estamos construyendo.

El tercer nivel de la pirámide lo constituyen aquellos casos que, padeciendo síntomas  y acudiendo a solicitar consulta a su médico de Atención Primaria, son identificados como tales pacientes con sospecha de afectación por Covid19 por parte de los profesionales que atienden en los dispositivos de atención primaria. El filtro modulador para esta asignación de enfermedad es la conducta diagnóstica de los profesionales del dispositivo asistencial y que, habitualmente, lo han realizado por la clínica y, en un número determinado, por la realización de test diagnósticos tipo PCR, en todo caso siguiendo el criterio de caso protocolizado tanto a nivel internacional como en el conjunto del Estado.

Una vez que son detectados los casos en atención primaria se activa el tercer filtro: la conducta de derivación de los pacientes detectados al nivel especializado hospitalario, o la permanencia en un confinamiento domiciliario si es un caso leve o no pertenece a los colectivos de riesgo; esta conducta de derivación depende del criterio de los profesionales de atención primaria, como gravedad de los síntomas clínicos, necesidad de apoyo para la ventilación mecánica, pertenencia a un grupo de riesgo o insuficiencia de recursos asistenciales de práctica comunitaria. Pues bien esos servicios hospitalarios se han visto colapsados por un doble mecanismo: la llegada seleccionada desde los servicios de la atención primaria muy elevada y acudir la población directamente a los servicios de urgencia hospitalaria de forma muy importante.

Por fin, el nivel quinto y último de la pirámide se reserva para los potenciales ingresos en servicios hospitalarios y en otra pequeña medida la necesidad de ser ingresados en las UCI por la gravedad de los síntomas que presentaban los pacientes, en ambos casos  el filtro determinante es la conducta de decisión terapéutica de los servicios hospitalarios, sean de planta de hospitalización general o de la UCI, según sus propios protocolos al respecto.

El trabajo fundamental para facilitar una detección de los casos de forma temprana e instauración precoz del tratamiento para los pacientes infectados, se sitúa en poder desarrollar un instrumento de, al parecer, gran eficacia: la realización de test diagnósticos en mayor cantidad a la población y a los posibles contactos de los pacientes afectados y de los profesionales sanitarios. Este instrumento actúa de forma preferente a nivel de los primeros filtros de la pirámide, es decir incide en mejorar la conducta diagnóstica en los profesionales de la atención primaria y mejora, de forma sensible, la conducta de derivación desde la atención primaria a los servicios especializados.

De esta suerte conseguimos estratificar la teoría del iceberg en el sentido de intentar ubicar, de forma conveniente, la parte oculta y definir lo que son portadores sanos, o portadores por afecciones con síntomas subclínicos o pacientes en grado de resolución del proceso.

El correcto afrontamiento de este proceso requiere una mente investigadora y abierta. Hay que reconocer que durante todo este tiempo se ha realizado un análisis e intervención desde los niveles tercero al quinto, con lo que se ha excluido los niveles más amplios de la población y los datos analizados, aunque reales y fiables, eran a todas luces insuficientes. Se necesita diseñar intervenciones frente a lo escondido del iceberg, a los primeros escalones de la pirámide y, para ello se precisa la realización de más test diagnósticos. A esta situación se orienta la investigación epidemiológica que va a emprender el Gobierno de España con la participación de N=62.000 personas en el estudio.

La respuesta hasta la actualidad ha sido hospitalocéntrica, abandonando la perspectiva comunitaria de la propia extensión de la pandemia. La alternativa de pivotar la asistencia sobre la atención primaria y la atención domiciliaria, incluida la prescripción de medidas respiratorias no ha estado suficientemente contemplada. Un ejemplo: la única referencia se centraba en los números de urgencias, ingresos, ingresos en UCI y fallecimientos. Incluso en la comunidad de Madrid se ha anulado prácticamente a la atención primaria, llegando al cierre de algunos dispositivos para remitir los profesionales al improvisado hospital de campaña de IFEMA.

Este abandono de la perspectiva comunitaria es una de las consecuencias de no haber realizado un abordaje desde la Salud Pública, presionados por el gran impacto del avance de la pandemia y la virulencia tremenda de la oposición de derechas que exigía lo que ellos no estaban dispuestos a realizar y con el fin de que no se centraran las críticas en que la razón de la situación de precariedad actual se dirigiera hacia los recortes realizados en la sanidad pública en el periodo comprendido entre los años 2012 y 2017.

Un apartado especial, que pone en evidencia lo anteriormente expresado, es el relativo a las Residencias de ancianos, dependen de las Comunidades Autónomas, igual que la sanidad, pero no dependen de sanidad, sino de Servicios Sociales. No están consideradas como recursos sanitarios, sino como red asistencial y de apoyo social para los mayores, la cuestión a responder es si la inspección de los centros, competencia de las Comunidades Autónomas, se ha realizado de forma contínua y adecuada. El nivel de sobrecarga asistencial, el alto nivel de conciertos, la escasez de trabajadores con ratios muy elevadas, el hábitat compartido con zonas de “aparcamiento” de ancianos y ancianas son factores que han  interactuado para difundir la afección. Los factores de riesgo de la edad y las comorbilidades de uno o varios procesos crónicos de cierta entidad han hecho el resto para que los fallecimientos se hayan disparado, otra cosa es que la notificación realizada por las Comunidades Autónomas responsables no se haya realizado de forma adecuada y conveniente.

En cuanto al aprovisionamiento de material como mascarillas, buzos de protección, calzas, batas impermeables, gafas, guantes,  solución de jabón-alcohol y de respiradores la situación de origen es muy compleja, no es un material que de forma habitual las empresas lo produzcan en grandes cantidades como las que se están precisando en el momento actual por la pandemia. Tampoco es material que se tenga en almacenamiento, salvo algunas unidades para servicios muy específicos. Por ello una vez que se valoraron como importantes hubo que ir al mercado, famoso regulador liberal, donde llegaban a solicitarlos muchos países, demasiados, a lo largo y ancho del planeta tierra. Todos querían más productos y de forma simultánea, pero la producción es limitada y el precio lo encarecía, la famosa regulación del mercado liberal.

¿Qué pasaba en la realidad? Desde hacía unos decenios, al menos en España, los productores textiles se habían “deslocalizado” con la globalización únicamente económica. La globalización había tomado un camino neoliberal hacia la ganancia económica pura y dura, se había marchado de España a lugares del extremo oriente donde la producción se abarataba por el exceso de mano de obra a muy bajo coste. La consecuencia la hemos vivido ahora: los lugares de producción textil e industrial (química y de instrumental médico) no estaban en España, estaban en China o en India y había que comprar o unas pocas unidades o líneas enteras de producción, en España ya no existía la rica y variada industria textil, estaba deslocalizada o reubicada a decenas de miles de kilómetros que ahora se nos hacían inmensas distancias, lejanías inconmensurables. Una cura a la soberbia del mero amasamiento económico de algunos, que aumentaban su cartera con una mano de obra barata y lejana, más tarde su culpa les hacía reparar “regalando” y “donando” lo que de aquí habían deslocalizado. Ahora todo es gritar y buscar culpables, pero falta ubicar el de la deslocalización que, de forma ufana, se pone enhiesto con sus “regalos” y “donaciones”. El segundo elemento hace referencia a que en los mercados orientales hay que llegar con dinero contante y sonante, no con mercado de deuda y son ellos los que seleccionan el material a vender y a quién verderlo.

De forma simultánea se hacía un esfuerzo de transformación de algunas empresas para iniciar una línea de producción hacia las necesidades creadas por la pandemia, por ejemplo las mascarillas, o la SEAT construyendo respiradores, o determinadas universidades aportando soluciones imaginativas para paliar la solución concreta. El esfuerzo es importante, pero precisa un tiempo para la transformación de lo que hacía a lo que están dispuestos a hacer.

Muy importante es que la gravedad del proceso, la acción de los factores  y de la población de riesgo tiene un impacto sobre la mente de las personas. Aparece la respuesta mental en forma de ansiedad, miedo, pánico y sus formas de presentación variada, incluyendo los trastornos de conducta y adaptación o la posible repercusión de la imposibilidad en “despedir” a los fallecidos en una sociedad como la española que tiene tan arraigado el acto del entierro y la despedida de los muertos familiares.

En la actualidad hemos de contemplar que a la vivencia de la enfermedad hemos de añadir la acción mental del confinamiento, de la norma del alejamiento social. Al principio parece que se va a retomar todo lo que se tiene pendiente. Nada más lejos de la realidad, el confinamiento se hace pesado y duro, sobre todo para los niños y los adolescentes. La calidad emocional se resiente. Debemos planificar el día, hacer ejercicio en casa, leer, hacer las cosas de la casa… ¡qué fácil es decirlo! Son cosas que se saben, son racionales, pero es que no estamos en una situación normal ni es racional.

Los profesionales sanitarios han hecho una entrega personal y profesional de forma muy intensa. Esa entrega la han hecho después de años de sufrir los recortes de forma acumulada, unos recortes que han tocado no solo el aspecto laboral, sino también la pérdida de poder adquisitivo que de forma progresiva han tenido estos profesionales. También en ellos el conjunto de la situación creada hace impacto emocional y psicológico, tanto por la acción del estrés como por el temor al contagio personal o contagiar a su familia.

Aún así, estos profesionales realizan una entrega ejemplar. Ya se inicia el impacto vivencial, emocional y relacional de toda la tensión acumulada. Se suman una serie de factores fundamentales: el cansancio físico y emocional, el miedo a ser contagiados y, a su vez, ser vectores hacia el contagio a sus propias familias, la ausencia de EPI, la sensación y vivencia de la demanda social y de la autodemanda por encima de las posibilidades reales, la tensión de los comentarios de la población y de algunos politiqueros, la impotencia ante tanta fake-news que se difunde por las redes y algunos medios de comunicación absolutamente irresponsables. En medio de toda esta presión existe una persona que siente y padece, que reacciona ante estos estímulos y la pujanza de la demanda y el poder de las cifras de nuevos contaminados, de fallecimientos, del impacto familiar. Todo ello incrementa la exigencia y la autoexigencia de los profesionales, lo que hace aumentar sus propios temores y la intensidad de las emociones. Los profesionales sanitarios no son responsables, pero son los que dan la cara.

La administración sanitaria y la propia OMS han avisado de la incertidumbre de la situación y de la necesidad de poner en marcha dos tipos de conductas preventivas: el alejamiento social y el lavado de las manos. Durante mucho tiempo en España muchos colectivos y medios de comunicación han ridiculizado estas acciones y hasta han hecho chistes descalificatorios hacia esta prescripción. Pues es lo que hay, son las dos acciones que se muestran eficaces y que es necesario llevarlas a cabo por toda la ciudadanía.

Cierto es que hay dos grandes carencias: la inexistencia de un fármaco realmente efectivo frente al virus y la inexistencia de una vacuna. Ambas carencias se pueden explicar desde lo nuevo del proceso virásico. Por un lado en el tratamiento se han estado empleando principios terapéuticas empíricos, pero sin tener la evidencia de un ensayo clínico detrás que sustentara la evidencia científica de su utilización. La vacuna tienen su proceso y existen grupos investigando en cuatro líneas de posible elaboración de una vacuna: virus atenuado, virus muerto, fragmentos virales activos y fragmentos de RNA viral. Estas investigaciones vacunales no son fáciles, precisan de un tiempo para evaluar su eficacia, luego los ensayos en humanos y, por fin, el permiso para comercializarla y la difusión de la vacuna al conjunto de la población y la correspondiente dispensación a la ciudadanía.

Sin duda que se debe analizar todo lo sucedido, no cabe la menor duda que se deben reconocer errores e insuficiencias, pero deberán de hacerse una vez superada la situación y realizando una correcta contextualización de los datos y de las circunstancias, así como de las razones que sustentan esos planteamientos, tanto históricas como institucionales.

No olvidemos nunca que en épocas de crisis, en épocas difíciles, las personas inteligentes buscan soluciones, mientras que los incompetentes buscan culpables.

_________________________

José Luis Pedreira Massa es Psiquiatra y Psicoterapeuta infancia y adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado Criminología. Prof. Salud Pública, Grado Trabajo Social. UNED