El Presidente del Gobierno (PG) en su comparecencia pública de finales de noviembre, realizó una afirmación de muchos quilates: Daremos un impulso a la estrategia de Salud Mental, que pasará a ser una prioridad de Gobierno para el año 2021.

Se me había encargado, pocos meses antes, la coordinación científica de dicha estrategia, con el encargo específico y directo de desatascarla, pues había surgido un parón, debido entre otras razones, a los eternos (incluso ancestrales) desacuerdos existentes a diversos niveles, en el seno de los movimientos de salud mental (SM). Estos, se traducen en diversos campos de debate, ergo de confrontación teórica, y comprenden aspectos de profesionales, de pertenencias a teorías científico-técnicas, de un modelo asistencial, de la consideración de las personas que padecen problemas mentales, que ya no son pacientes ni padecen un trastorno y que, además, pertenecen a uno u otro grupo de debate, lo cual no implica que sea de una u otra ideología, si bien podría incluirlo.

Por ello, es complicado intentar dimensionar la estrategia estatal de SM, ahora prioridad de primera magnitud, y comporta que los autores puedan integrar varias sensibilidades y los integrantes de los grupos renuncien a maximalismos en aras de los acuerdos operativos para el conjunto de la SM, tanto desde la perspectiva científico-técnica como desde la asistencial y la gestora.

En el año 1985, se publicó el “Documento para la reforma de la asistencia psiquiátrica y de salud mental”, y al año siguiente se incluyó su esencia en la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS), concretamente en los artículos 22 y 23. Posiblemente se pudiera pensar desde determinados sectores, que todo ello era insuficiente, dado que su posición partía de unos planteamientos de máximos. El análisis concreto de la realidad concreta aportaba elementos que justificaban que era preferible y suficiente señalar un camino, antes que imponer aspectos más precisos.

Ese “documento de la reforma”, como fue conocido, supuso aportar unos contenidos básicos: la proyección del modelo comunitario de atención a la SM; el trabajo en equipos multidisciplinares; la normalización a la hora de considerar la asistencia de SM como integrante de la asistencia sanitaria general; la necesidad de formación e investigación para los profesionales de forma clara; y fundamentalmente, el reconocimiento de los derechos de los pacientes y de sus familias. Posteriormente, las Comunidades Autónomas (CC.AA) debían realizar su trabajo de adaptación y desarrollo, a pesar de haber cursado de forma irregular y muy heterogénea a lo largo del tiempo, pues la priorización de las diferentes líneas establecidas se ha hecho a un ritmo diverso y lento, tremendamente lento. Tras casi 35 años de LGS y una pandemia, ha llegado el momento de reformular la estrategia de SM, dando un contenido, preciso y ambicioso al planteamiento formulado por el PG.

En el presente artículo se pretenden exponer los grandes retos estratégicos que existen en la SM, partiendo de una base de consultas a profesionales cualificados de la SM nacionales e internacionales, y de una aportación más personal de 47 años de ejercicio profesional en la asistencia sanitaria pública, tanto en primera línea de la “Reforma de Asturias” (como se la conoció entonces), como en otros lugares (asistenciales, y de gestión en ciertas etapas). Desde la coordinación científica, representa un honor este papel, y también es una responsabilidad el establecer un marco estratégico que acoja los problemas reales de la SM para así intentar aportar líneas de salida que sean posibles y evaluables, en vez de una mera formulación teórica general.

Durante los últimos años hemos observado problemas de SM que los propios organismos internacionales (OMS, UNESCO, ONU) han etiquetado como problemas emergentes. Hemos de aportar modelos de abordaje y solución científico-técnica de forma consistente y adecuada a los contenidos avalados por la evidencia científica.

En estos momentos, la atención a los problemas mentales surgidos por el efecto de la pandemia covid-19, tiene una relevancia fuera de toda duda. Y es que emergen en la actualidad, pero se proyectan hacia el futuro con un claro impacto y representación, de gravedad real y alcance actualmente desconocidos. Incluyen tanto a la población general (infancia, edad media de la vida, tercera edad, hombres y mujeres) como a los profesionales del sector sanitario. Se sabe que los mecanismos reactivos al padecimiento o convivencia con el covid-19 han podido evolucionar y desencadenar procesos mentales (mayoritariamente de tipo ansioso o ansioso-depresivo) o desestabilizar procesos preexistentes, todo ello con una clara repercusión en las relaciones familiares y sociales. Afortunadamente, los trastornos de estrés postraumático son una minoría, pero tampoco se han de olvidar. La respuesta debe aportarse desde el campo de la SM, pero es preferible que esté ordenada y articulada con programas concretos, evitando un abandono a su libre evolución.

No obstante, no todo es covid-19 en el contexto de los problemas emergentes en SM. Sabemos que en el núcleo de las conductas adictivas, están proliferando las llamadas adicciones comportamentales, especialmente la ludopatía por internet; y dos líneas prevalentes en la adolescencia: la ciberadicción y el ciberacoso, que poseen efectos devastadores en el funcionamiento mental y emocional de las personas que lo sufren. Sobre esto último, han expresado su preocupación varias actuaciones parlamentarias (PNLs en Congreso y Senado por parte del Grupo Parlamentario Socialista), alguna de sumo interés. Una forma de presentarse estos trastornos, consiste en el incremento de los problemas de comportamiento de los y las adolescentes en el seno familiar, pudiendo originar lo que se conoce como maltrato familiar ascendente o violencia filio-parental (dicho de forma simplificada, la expresión violenta de los hijos o hijas hacia sus figuras parentales), una cuestión que ha incrementado la consternación a nivel social, hasta el punto de constar en el informe anual de la Fiscalía General del Estado.

La conducta suicida representa un tema de preocupación creciente en la población y en el sistema sanitario. Las estadísticas nos dicen que en España hay unos 10 suicidios consumados al día, de los cuales el 10% acontecen en menores de 20 años de edad, y por cada suicidio queda una media de 6 personas de su contexto afectadas. Estos son datos que han empujado a contemplar una intervención prioritaria y coordinada para la prevención de este tipo de conductas, que incluye: el diagnóstico y tratamiento precoz de procesos mentales considerados como factores de riesgo hacia la conducta suicida; la formación de profesionales sanitarios en la identificación de los riesgos de la conducta suicida; y una política de información de la conducta suicida de forma franca (no sensacionalista). Este último punto el Ministerio de Sanidad ha conseguido la elaboración de un documento, pactado por diversos sectores implicados, de un gran interés para ser incluido en la estrategia de SM.

Hay que reconocer que, a pesar del gran interés expuesto, trabajar sobre temas como los expresados hasta el momento actual implica llegar tarde, al actuar sobre las consecuencias siendo que lo fundamental en sanidad es abordar las causas. En esta línea de intervención precoz, la estrategia de SM debería integrar la importancia de la promoción de la SM de la población y la prevención de los problemas mentales, diseñando y potenciando planes de actuación cuando estos sean identificados. Abordar los inicios sintomáticos de los problemas psicóticos, también conocidos como “pródromos de psicosis”, representa una prioridad que ya el Prof. Patrick Mc Gorry consiguió incluir en la legislación de Australia de forma específica. Es preciso rescatar tal formulación y adoptarla también en España porque, como señalaba Clérambault, cuando el delirio aparece, la psicosis ya es vieja. Es el caso de los sistemas de clasificación al uso, insuficientes porque esperan indolentes a que surja un delirio para realizar el diagnóstico.

Según la OMS la verdadera epidemia del siglo XXI será el incremento manifiesto de los trastornos de la serie depresiva. El FMI aporta un dato definitivo al asegurar que los trastornos depresivos representan la primera causa de días perdidos laboralmente por enfermedad, y el Banco Mundial lo cuantifica diciendo que el gasto sanitario de la depresión se erige por encima de otros costes sanitarios. Esta tripleta de razones, junto con el elevado impacto social que supone, obliga a contemplar un abordaje científico y prioritario de los trastornos del humor por parte del sistema sanitario y resaltar su importancia en la esencia de la estrategia de SM de cara al futuro, retomando y actualizando este tema.

Un mantra muy reiterado, consiste en señalar a los trastornos de SM como problemas que tienden a la cronicidad. Si bien es cierto que en muchos de los padecimientos de este tipo es así, no es menos cierto que acontece cuando los tratamientos no son los adecuados o se establecen tardíamente, A la par de ello se comprueba que aparecen otro tipo de problemas que se han dado en denominar la “nueva cronicidad”, señalando las conductas de las personas tendentes a “depender” de la asistencia sanitaria de forma continuada y mantenida en el tiempo, o bien como consecuencia y efecto de la intervención de los propios servicios, lo que se conoce como iatrogenia. La actuación en este sentido consiste en desarrollar acciones precisas dentro de la “prevención cuaternaria”, desde que así lo formulara Jamouille (1986).

La SM tiene un gran efecto y se condiciona por los factores psicosociales que conforman el marco en el que se desenvuelve la intervención de la SM. En este orden de cosas, es un punto irrenunciable la consideración del reconocimiento explícito de la autonomía y los derechos de las personas que padecen algún problema de SM, que superen los contenidos de carácter más represivo o que afectan a la consideración humana, siendo el caso de las sujeciones mecánicas y la firme y decidida acción hacia la superación del estigma que supone los padecimientos de afecciones de SM.

Este reconocimiento se une a la dirección de la intervención terapéutica, que debe tender hacia una atención a las personas con problemas de salud mental basada en el modelo de recuperación, para así poder superar el concepto de reinserción, en tanto en cuanto la recuperación incluye la no segregación social y el trabajo en (y desde) el contexto habitual de vida de las personas con padecimientos de SM. Asumir este planteamiento más allá de una mera formulación, resalta la atención preferente sobre (y con) las familias de las personas afectas de problemas de SM, y por consiguiente, un desarrollo fundamental de la intervención comunitaria. La clave de estas dos intervenciones sustanciales se potencian al desarrollar la Participación de la ciudadanía en todo el proceso, tal y como recomiendan la mayoría de organismos internacionales sobre el particular, y que ha desarrollado la propia OMS, en su documento relativo a “Developments and Improving Mental Health in the Community”, publicado hace más de 10 años y que permanece con toda su vigencia.

Es evidente que las líneas expuestas hasta ahora precisan de unos servicios que puedan desarrollarlas de forma adecuada y con calidad, por lo tanto es hora de revisar el esquema y marco asistencial en el que se van a implementar estas acciones desde la organización asistencial del SNS. Se parte de una atención e intervención de base comunitaria, lo que implica el reconocimiento de que el territorio es algo más que una mera delimitación geográfica o de límites, implicando el lugar donde se trabaja y que, por tanto, recibe y emite claros mensajes que deben ser escuchados y trabajados de forma conveniente. Esa base comunitaria necesita que el trabajo se desarrolle con equipos multidisciplinares en los propios servicios de SM, y que se integre a los profesionales de otros niveles asistenciales o institucionales. Esta acción implica de forma ineludible, el desarrollo de dos instrumentos básicos: la relación en base a la interconsulta y enlace, que a su vez articula el principio básico de la coordinación de los servicios y dispositivos que operan en ese territorio comunitario concreto. Hemos de recordar que por equipos multidisciplinares se entiende la composición de esos equipos comunitarios, pero se pretende superar la mera descripción para llegar al funcionamiento de los equipos, un funcionamiento integrado que atiende a la denominación de trabajo interdisciplinar, con lo cual se consigue un salto cualitativo y conceptual de gran calado.

En esta nueva definición del marco asistencial para los problemas de SM de la población, es necesaria una redefinición del nivel que atiende a los procesos en las fases de agudización de los problemas de SM. Y desde luego, ese marco es el de la asistencia general sanitaria habitual, por lo que los Hospitales Generales deberán incorporar este tipo de asistencia especializada como la de cualquier otra especialidad sanitaria. Bien es cierto que será requisito el establecimiento de normas de fiabilidad y seguridad precisas, cuyo desarrollo no menoscabe los derechos y autonomía de las personas que padecen problemas de SM. En muchas circunstancias los ingresos pueden ser resueltos, pero en otros casos se precisa un apoyo suplementario al alta, siendo necesarias acciones terapéuticas intensas y especializadas que complementen las desarrolladas en el ingreso y que ayuden al retorno a la comunidad. Tales cuidados se desenvuelven en lo que se denomina como dispositivos intermedios (hospitales de día, comunidades terapéuticas, centros de día, centros de trabajo protegido). El estado actual de la ciencia y la experiencia adquirida pasados treinta años de la reforma asistencial, merecen una nueva reformulación, así como la integración con los recursos existentes y diseñados por otros marcos institucionales o dependencias administrativas, véase los servicios sociales.

La pandemia por el covid-19 ha evidenciado, también en SM, un tipo de asistencia que se ha estado generalizando y nos pone en evidencia que caminamos hacia la tele-asistencia en la atención de los problemas de SM. Una tele-asistencia que debe ser formulada con claridad y atender a las especiales características de la asistencia a los problemas mentales. No consiste en consultas telefónicas, tampoco en la realización de sesiones por videollamadas. La tele-asistencia precisa del desarrollo de plataformas fiables, seguras y que sepan realizar dos principios fundamentales: almacenar el registro de la actividad y guardar la confidencialidad de la intervención.

Con estas formulaciones estratégicas está claro que afecta de lleno a la formación en el campo de la SM, tanto a nivel de pregrado, como en la organización de la formación MIR (medicina), PIR (psicología) y EIR (enfermería) en los programas de formación continuada. La Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad es un referente para tratar estos temas. Es preciso señalar dos elementos centrales: primero, la necesidad de reconocimiento formativo específico a los temas de la SM de la infancia y la adolescencia, tanto en la especialidad de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia como de Psicología Clínica de la infancia y la adolescencia, al nivel de otros países de la UE. Es un tema recurrente, con trabas burocráticas, administrativas y políticas en muy diversos niveles, hasta el momento actual en que parece existir una vector de convergencia en este reconocimiento. Segundo, el reconocimiento de un Área de Capacitación Específica (ACE) en Psicoterapia, que incluye tanto a la formación en el MIR de Psiquiatría como en el PIR de Psicología Clínica, una formación en un instrumento terapéutico específico del campo profesional de la SM que excluya prácticas muy discutibles y sin evidencia científica alguna.

Otro campo que el Covid-19 ha evidenciado es la necesidad de formular políticas de investigación, innovación y desarrollo (I+D+i), ya que esa dotación presupuestaria y el establecimiento de líneas y equipos de investigación, consiguen resultados de aplicación rápida y eficiente. Tanto las convocatorias I+D+i, como las FISS, deben tener una línea de investigación en SM, donde se contemple la epidemiología de los trastornos mentales, la relación entre genética y epigenética, entre genética y ambiente en la etiología de los padecimientos mentales, e investigaciones de instrumentos diagnósticos y terapéuticos, más allá de los ensayos clínicos (aunque los incluyan).

Deben formularse en la propia estrategia de SM, los criterios que definan la metodología de evaluación y formulación de indicadores (generales y muy concretos), así como la forma en que ha de canalizarse la información en el seno del SNS, potenciando un sentido de pertenencia al mismo.

En estos aspectos es preciso obtener un consenso científico-técnico y político-administrativo, para que el documento recoja básicamente la praxis clínico-asistencial y la de los derechos de las personas afectas de problemas de SM y de sus familias. Conseguido este consenso básico, que llevará su tiempo para que no predominen las rigideces funcionales de algunos sectores, el Consejo Interterritorial del SNS deberá aprobarlo, para que luego las diferentes CC.AA. prioricen las líneas estratégicas según el grado del desarrollo de los servicios sanitarios y de SM en cada una de ellas. No olvidemos que priorizar supone asignar presupuestos acordes a las políticas que se quieren abordar, implementar y desarrollar.

La Estrategia de SM representa un conjunto de acciones y de líneas que se complementan entre sí, se interrelacionan. A diferencia de otras estrategias del SNS, como pueden ser el cáncer, la diabetes, la insuficiencia cardiaca o el ACVA, que son unas estrategias dirigidas a procesos concretos de enfermar, la estrategia de SM incluye todo un ejercicio profesional, científico-técnico, que comporta la inclusión de profesionales de diferentes titulaciones y experiencias, y que deben trabajar en equipo de forma complementaria, superando las diferencias propias de esas titulaciones. En la estrategia de SM se priman los contenidos que unen y se marginan aquellos que escinden, dividen y separan.

Estas diferencias, junto con las especificidades propias de la SM, otorgan a esta estrategia una relevancia muy particular y por ello es necesario que se construya con una estructura que la dote de sentido y comprensión en el seno del SNS. No puede ser una sucesión o mera enumeración de líneas, más o menos relevantes o trascendentes, sino que debe tener una organización interna fundada en una construcción de lógica formal: temas clínicos, temas asistenciales, temas sociales, formación e investigación, que respondan a esta organización estructural comprensiva. Una comprensión lógica para los profesionales sanitarios de dentro y fuera del sistema de SM en el seno del SNS, pero también para los responsables político-administrativos y para el conjunto de la población.

Efectivamente, una labor primordial de la estrategia de SM consiste en la labor pedagógica para poder trasmitir las muchas dudas y algunas certezas de las que disponemos en esta práctica clínico-asistencial y científica, todo ello desde la humildad y sensibilidad, pero con firmeza.

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José Luis Pedreira Massa, es Psiquiatra y Psicoterapeuta Infancia y Adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado de Criminología. Prof. Salud Pública, Grado de Trabajo Social. UNED.