Cuando superemos esta pandemia, habremos de poner en marcha los elementos correctores que la gestión haya detectado como áreas mejorables, de cara al futuro. Una gestión sanitaria que debe superar el  marasmo originado por las políticas de los gobiernos de la derecha, pero también hemos de recuperar un sector que se encuentra en su peor crisis.

El ejemplo más patente es que los sucesivos gobiernos han continuado con el mantra del gasto sanitario, incluyendo que en épocas de crisis económica la sanidad era un sector subsidiario de ser “recortado” presupuestariamente, como aconteció en la crisis a partir de 2011, con los sucesivos gobiernos de la derecha ideológica; sus acciones fueron demoledoras: rompieron la universalidad del sistema, se limitaron derechos a la población pasando a disfrutar de un derecho a una prestación para asegurados, su disminuyeron las subvenciones de ayuda para elementos paramédicos (prótesis, etc), se instituyó el copago farmacéutico incluyendo a los pensionistas y otro tipo de copagos, se disminuyeron de forma drástica recursos humanos y materiales sanitarios en los servicios públicos, se paralizaron estrategias sanitarias fundamentales y, de colofón, se incrementaron las partidas de convenio con la asistencia privada ante el descalabro de la gestión de los servicios públicos.

Ante esta concepción de gasto, una visión gestora de tipo progresista, se ve el presupuesto sanitario como una inversión, como una posibilidad de desarrollo. Primero, porque es un servicio público tendente a recuperar la mano de obra cuando se enferma o se accidenta, esta sola función es ya capital. Además es un sector que ofrece una gran cantidad de oferta de mano obra, la mayor parte de ella es de gran cualificación, tras muchos años de formación, lo que supone un plus añadido de una importancia estratégica de primer nivel. Además desarrolla mucho productos de forma directa e indirecta: potencia en las políticas de I+D+i, tanto en la industria farmacológica (el covid-19 ha puesto de manifiesto esta rama de inversión, al incrementar las líneas de financiación investigadora se han acortado los plazos para generar una vacuna y la obtención de las vacunas ha propiciado una lucha de las industrias farmacéuticas para producirlas y distribuirlas, pero también para presionar a los gobiernos, el ejemplo reciente de EU y Astra-Zeneca es un claro ejemplo), como en la industria tecnológica, en la digitalización progresiva y necesaria (también el covid ha evidenciado la necesidad de plataformas para teleasistencia, que sean fiables, respeten la confidencialidad, pero permitan el adecuado registro de la actividad). Las líneas de inversión son fundamentales: en personal altamente cualificado, en investigación, en creación de industrias farmacológicas y tecnológicas, lo más importante: recuperación de los males de la población y su retorno productivo social y económico.

Este posicionamiento es claro, potente y rotundo, considerar el presupuesto sanitario como inversión y no como gasto, hace que la presión se sitúe en el Ministerio de Hacienda y no en el de Sanidad. Este cambio es estructural y representa el primer paso en aras a conseguir la suficiencia financiera para el Sistema Nacional de Salud y, como consecuencia, para la estabilidad del sistema en su conjunto.

Es cierto que para llevar a cabo este proceso de transformación estructural se precisa peso político, claridad para el análisis, conocimiento del sector (a ser posible desde el interior), organización y planificación con los apoyos oportunos, flexibilidad en el funcionamiento y firmeza ante los acuerdos logrados. Es importante rodearse de los profesionales más avezados para poder obtener información fiable en los campos más sensibles. Debemos resaltar que la gestión en Sanidad es un trabajo en equipo.

El segundo nivel gestor en Sanidad es capital, consolida el liderazgo si, en esa segunda línea, existe un buen funcionamiento científico-técnico y de experiencias en el campo sanitario. Aquí situamos el trabajo en equipo al desarrollar un nivel de asesorías científico-técnicas consistentes, unos Consejos y Comités que funcionen y sean funcionales, con el fin de cumplir su misión de forma fiable y rigurosa. Para cumplir la función de autoridad sanitaria con solvencia, credibilidad y fiabilidad debe aportar argumentaciones consistentes desde el plano científico-técnico que le otorguen crédito y respeto. Es cierto, no hace falta ser sanitario para detentar el ministerio de sanidad, pero el funcionamiento interno debe establecerse de forma consistente con los profesionales sanitarios.

Es incierto que el Ministerio de Sanidad no tenga competencias. Quienes así se expresan son o los que no quieren que cumpla su misión o, lo que es peor, no quieren que la desarrolle. Las competencias gestoras directas de la Sanidad se encuentran transferidas a las Comunidades Autónomas, incluso las de organización y planificación en el ámbito de su competencia territorial. Dicho esto, el Ministerio de Sanidad tiene funciones claves: planificación general, elaboración de las bases legales comunes, armonización del SNS, coordinación funcional, formulación de las líneas estratégicas fundamentales del SNS, elaboración de los principios de calidad asistencial, en definitiva: asumir los principios de “dirección corporativa” del SNS. Una cosa es la gestión sanitaria en las CC.AA y otra que esa gestión produzca disarmonías o inequidades en la prestación asistencial a la población, el Ministerio de sanidad es clave para evitar estos dos vicios de la transferencia gestora de la sanidad a las CCAA.

El Ministerio de Sanidad, en los nuevos tiempos a los que nos enfrentamos,  debe asumir el liderazgo que le corresponde, lo que supone básicamente: constituirse en el eslabón fundamental para definir la cohesión social y territorial con decisión y consistencia, lo que supone sensibilizar e incrementar el sentido de pertenencia de profesionales, políticos, gestores y población al SNS. La pertenencia al SNS se constituye en una variable de relevancia a la hora de la defensa corporativa de la gestión sanitaria desde el Ministerio de Sanidad. En este apartado se expresan valores de ética política y de funcionalidad gestora, en la gestión desde el liderazgo del Ministerio de Sanidad.

Solo con esta formulación se supera, con mucho, esa opinión del vacío de competencias en el Ministerio de Sanidad, pero también supera el funcionamiento administrativo para situarse en el corazón de los contenidos gestores con fundamento científico-técnico, tal cual acontece en el SNS y en el Ministerio de Sanidad.

La Sanidad como servicio público consiste en entender la dimensión asistencial y social del concepto de cohesión. Por ello, el sistema sanitario se constituye en pilar fundamental del Estado de Bienestar. Una mirada a otros países nos ayuda a comprender que unos tienen una financiación por copagos, otros incrementan la prestación sanitaria con convenios con la asistencia privada, otros lo hacen por mutuas y otros es la asistencia privada pura y dura. En los casos de asistencia privada, caso de USA, la gente debe ahorrar toda la vida para cuando desarrolle una enfermedad o bien debe hipotecar la casa o solicitar un préstamo para tratarse. Con todo y con ello la sanidad privada de USA cuesta el 17-20% del PIB, en sistemas semiprivados o semipúblicos puede llegar hasta el 10-12%  (Francia, Países Bajos, Alemania) y en los sistemas públicos se encuentra en torno al 8-10% del PIB (UK, Países Nórdicos). En España estábamos en el 6,9%, pero los recortes de los gobiernos de la derecha rebajaron esta tasa al 5,9% y ahora tenemos que recuperar. El sistema público total confiere al sistema sanitario la característica de ser un verdadero “salario social” para población y consolida, también por esta dimensión, el concepto de cohesión social del sistema.

El sistema español es un sistema muy eficaz, porque soluciona la totalidad de los problemas de salud y de sanidad, tanto de tipo preventivo (por ejemplo, las vacunas) como asistenciales de procesos agudos  y/o crónicos (cáncer, trasplantes, ingresos, prótesis de cadera o de rodilla, celiaca, diabetes), aunque en algunos procesos lo realice de forma deficiente (caso de la atención de salud mental). Es un sistema eficiente, es decir, que la relación coste-beneficio, coste-prestación de servicio, coste-calidad, es muy positiva, ya que con solo un coste en torno al 6% del PIB se aportan todo este tipo de prestaciones asistenciales. La efectividad es el talón de Aquiles del sistema; en general es muy efectivo para los clientes externos, la ciudadanía lo valora muy satisfactoriamente menos lo que se refiere a las listas de espero; los clientes internos no obtiene un elevado grado de satisfacción por la precarización de la relación laboral y profesional, los bajos salarios y la elevada temporalidad laboral.

Todo lo anterior hay que considerarlo en una situación de “normalidad”, la pandemia ha supuesto un impacto demasiado seco y duro contra el SNS. Una situación nueva, potente y que afecta a un gran número de personas, ha originado una crisis de singular relevancia que ha desestabilizado al SNS y podría llevar, en grado sumo, a una posible demolición de cara al futuro. Para evitarlo se necesita desarrollar políticas públicas convincentes en todos los sectores involucrados, creando seguridad y confianza, para lo que el liderazgo del Ministerio debe ser consistente.

Dice Noam Chomsky: “Si asumes que no existe esperanza, entonces garantizas que no habrá esperanza. Si asumes que existe un instinto hacia la libertad, entonces existen oportunidades de cambiar las cosas”. Este es el ánimo y la actitud que debemos tomar como referencia en la gestión en Sanidad, algunos lo consideraban un Ministerio residual y la pandemia ha hecho que pasara a primera línea, aunque haya sido de una forma un tanto abrupta, inesperada.

Se ha expresado con anterioridad que los sucesivos gobiernos de la derecha fueron dando pasos hacia una privatización de los servicios sanitarios. Noam Chomsky describió con rigor los pasos hacia la privatización de los servicios públicos y se puede observar cómo los gobiernos de la derecha siguieron este camino, sobre todo en alguna de las CCAA que se encuentran muy “adelantadas” (Madrid y Galicia). La primera fase, descrita por Chomsky, consiste en disminuir el presupuesto a los servicios públicos, lo cumplieron entonces y lo cumplen en muchas de las CCAA que gestionan, en el plano general la financiación de la sanidad perdió un punto porcentual en el PIB, tal como está señalado con anterioridad. Como consecuencia de esa disminución financiera, los servicios que se prestan a la población son menores, la pandemia ha puesto de manifiesto la carencia de profesionales que no habían sido repuestos ni actualizadas las plantillas, la falta de desarrollo de nuevas líneas de trabajo y la crisis del sistema en su conjunto. Ante ello, la población y los profesionales de resienten, establecen una queja sobre el funcionamiento de esos servicios públicos; así ocurrió en la pandemia donde se puso en primera línea de ataque: la sanidad española no es la mejor como se nos contaba, esta descalificación total, excluía los factores contextuales que la habían llevado a ese punto y, sobre todo, el impacto de las políticas desarrolladas en los diez años precedentes. Como consecuencia final de todo, acontece la privatización de los servicios, el caso de la Comunidad de Madrid es paradigmático: construir hospitales y pasarlos a la gestión privada, privatizar servicios (laboratorio, radiología, listas de espera), dotaciones discutidas y parcializadas que se “otorgan” a manos privadas (la gestión del Hospital Enfermera Isabel Zendal, es todo un ejemplo, los rastreadores concedidos a una gran empresa de gestión sanitaria), incremento muy importante de los presupuestos dedicados a convenios con la asistencia privada. Este trayecto de Noam Chomsky no solo es una elaboración teórica, sino la estructuración comprensiva de lo que sucede en la práctica.

Se acaba de difundir un informe europeo, elaborado por Corporate Europe Observatory, donde se concluye: “la privatización del sistema sanitario europeo ha tenido efectos mortales, puestos en evidencia durante el último año de la pandemia”, complementa, con gran tino, esta visión afirmando que “la subcontratación y la provisión privada de atención médica han degradado significativamente la capacidad de los Estados miembros de la EU para lidiar de manera efectiva con la Covid-19” y, como avisaba Chomsky, “el sector sanitario privado está abusando de la pandemia para recibir más dinero público, principalmente a través de los fondos de recuperación”.

Amnistía Internacional señala que, “durante la década de políticas económicas de austeridad, el gasto público en el sector salud tuvo una caída del 11,2% en el periodo 2009-2018, incluso cuando el PIB de España creció un 8,6%, lo que dejó a los servicios de atención primaria (AP) sobrecargados, con poco personal y con fondos insuficientes cuando llegó la Covid-19”.

The Corporate Europe Observatory  concluye diciendo que a lo largo del año 2022 se supone que la EU requiera un ajuste presupuestario para retomar la línea de la ortodoxia presupuestaria, lo que podría condicionar un nuevo recorte del gasto público, incluida la atención sanitaria. Sin embargo, “la pandemia demuestra que se necesita exactamente lo contrario, sobre todo porque los científicos advierten de la producción de nuevas pandemias por la destrucción de la biodiversidad”.

El conjunto de los profesionales sanitarios son un sector profesional de alta cualificación, con un costoso y prolongado periodo de formación. Durante esta pandemia han evidenciado un gran pundonor y sacrificio que la población les ha reconocido. El SNS debe elaborar una política adecuada con los profesionales sanitarios y definir un marco legal adecuado para todo el SNS. Abordar las especialidades sanitarias, la formación en ellas con contenidos más actualizados y flexibles, la dependencia de los puestos de trabajo, la calidad asistencial, minimizar la temporalidad, la progresión profesional, la carrera profesional como algo más que un plus económico, son campos abiertos y de una trascendencia fundamental.

La estructura funcional y organizativa es la misma desde que se aprobó la Ley General de Sanidad. Ha llegado la hora para analizar los aciertos, pero también las carencias de este sistema organizativo y que, una vez más, la pandemia ha evidenciado, aunque se haya abordado con imaginación en la medida posible. En este sentido resulta fundamental establecer una organización dinámica, moderna, con visos de futuro y que incorpore la peculiaridad de las CCAA. El marco corporativo parece una organización de garantía, aportando riqueza y muchas posibilidades de desarrollo en el SNS. Ponerlo en marcha supone estudiar la legislación y debatir con las CCAA. Se incluye así la participación de la ciudadanía y de los Comités y Consejos, como elementos consultivos de un interés creciente y no menguante, o francamente testimonial. Con esta nueva estructura organizativa el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) redefine sus tareas y su relevancia de una forma diferente y articulada con la cogobernanza, a la que se llenaría de contenido, frente a la mera repetición, a veces de forma harto insulsa, para posicionarse con sentido real y ejecutivo en la dirección de la corporación.

La digitalización del SNS se va a transformar en una de las líneas de referencia para el cambio. La digitalización no consiste solo en dotar ordenadores y conexiones telemáticas, ni tan siquiera disponer de plataformas adecuadas donde se asegura la confidencialidad y se mantenga la trazabilidad de la asistencia y de los procesos terapéuticos con posibilidad de registrar esa actividad. La digitalización requiere desarrollar sistemas de ayuda para la toma de decisiones de los profesionales sanitarios, realizando predicciones con los desarrollos actuales de la inteligencia artificial y el uso de los big-data y todos los desarrollos actuales en el campo del diagnóstico, de la terapéutica, de la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia recopilada con estos nuevos campos de la digitalización. El fin último de esta digitalización consiste en mejorar la relación y la confianza profesional-paciente y, por lo tanto, requiere que haya una estrategia clara para difundir la digitalización a todos los niveles asistenciales y organizativos del SNS.

Diseño, implementación, desarrollo y evaluación de las estrategias asistenciales fundamentales. Se necesita de forma inmediata la activación de la Estrategia de Atención Primaria, porque la AP está en posición de crisis. La Pandemia ha evidenciado la importancia de la AP y su incardinación con la Salud Pública (SP), pues si la pandemia lo ha puesto de manifiesto lo que ha constatado, de forma complementaria, ha sido la gran vulnerabilidad en que se encontraban tanto la AP como la SP. Es fundamental retomar la estrategia y, con determinación y decisión, ponerla en práctica sin dilación.

La segunda gran estrategia es la de Salud Mental (SM), se encuentra en fase de re-elaboración. El PG en su última comparecencia de noviembre del pasado año, explicitó que la Estrategia de SM se constituía como prioridad del Gobierno. Como Coordinador Científico de la Estrategia me entusiasmó e ilusionó. Pues bien, el tema se iba postergando por la ancestral división entre los profesionales de SM, por temas diversos. Es la hora de superar esas diferencias, buscar consensos, integrar lo “nuevo” con lo “clásico” y saber realizar una síntesis, donde se incluyan líneas de actuación relevantes en los planteamientos, los trastornos más relevantes sobre los que incidir y los dispositivos asistenciales en los que se va a atender este tipo de pacientes, sin olvidar la formación y la investigación, así como la evaluación de la estrategia. La estrategia de SM no debe ni puede equipararse con otras estrategias del SNS (diabetes, ACVA), la estrategia de SM incluye a toda una especialidad sanitaria y la actividad de varias profesiones, lo que ya configura el trabajo en equipo multiprofesional y, sobre todo, una dinámica no de líneas generales, sino de toda una actividad profesional y científica, dirigida a una parte creciente de la población. No olvidemos el reclamo que se ha hecho a la SM, desde la ciudadanía y desde los profesionales sanitarios, en el caso de la pandemia, también este tema se debe abordar en la estrategia, no puede haber excusas.

La gestión sanitaria progresista incluye los derechos de la ciudadanía. Unos derechos básicos en la participación, reconocida en la LGS y con una difícil articulación en la práctica, lo que obliga a replantearse este tema con sensibilidad y decisión. También debe plasmarse el desarrollo de la ley de autonomía paciente, la despenalización de la eutanasia ha representado un avance muy manifiesto en el reconocimiento de los derechos individuales de los pacientes, asumiendo la demanda social y reconociendo la autonomía de los pacientes. Por fin situamos el reconocimiento de la asistencia universal y el acceso a las prestaciones, al eliminar co-pagos instaurados por los gobiernos de la derecha: Así se dan pasos reales en orden a representar pilares en la equidad y la cohesión social y territorial. La pandemia ha sido un terreno propicio para ver estos derechos y el campo a desarrollar por el Ministerio en la totalidad del Estado, porque es su misión y asumiendo el liderazgo que le corresponde.

La Salud Pública va a precisar un fuerte impulso organizativo y la creación, por fin, de la Agencia Estatal de SP que contemplaba la ley y los gobiernos de la derecha no constituyeron. Una SP que incida en los determinantes de salud y en la promoción de salud como dos pilares sobre los que articular el resto de las herramientas como la epidemiología y vigilancia epidemiológica, la educación sanitaria, los programas específicos como la mujer, la infancia, la tercera edad, los protocolos de prevención, la atención a las afecciones crónicas y a las nuevas cronicidades. Todo un proceso de análisis y comprensión alternativo, lleno de fundamento científico moderno y dinámico y que la pandemia, una vez más, ha evidenciado de forma manifiesta.

No nos olvidamos del establecimiento de una política de calidad, seleccionar a los gestores sanitarios con criterios profesionales y experiencia, el trabajo con el Ministerio de Universidades para replantearse los estudios sanitarios y actualizarlos, con el Ministerio de Investigación para establecer las áreas prioritarias de investigación en salud, tanto en ciencias básicas como en los aspectos clínicos, que trasciendan los meros ensayos clínicos, la función social y asistencial de las especialidades sanitarias, las acciones socio-sanitarias, el impacto en la salud de las nuevas formas de consumo… Son muchos campos que se deben priorizar y distribuir en equipos de trabajo rigurosos y bien coordinados.

El trabajo en equipo no es trabajar muchos profesionales juntos, ni ser amigos del alma, ni tan siquiera llevarse bien en exclusiva; trabajar en equipo es una dinámica a la que tender y que tiene sus dificultades, algunas son muy sutiles. Si se desconoce el campo, pero se posee habilidades políticas de primera línea, parece razonable que el peso del campo científico-técnico debe ser consistente en la segunda línea e incrementar la relevancia de los Comités y Consejos consultivos.

Decididamente, no se puede gestionar la sanidad desde el covid-19, representa una distorsión y una distopía, la dimensión real consiste en gestionar el covid-19 desde la gestión de la sanidad en su conjunto.

Quisiera finalizar con una frase que tomé del Refectorio de la Abadía Cisterciense de Cluny: “Si llegase algún monje peregrino de lugares distantes, con deseos de vivir como huésped de este “monasterio”, y se amoldara a las costumbres que aquí encontrare, sin alterar por prodigalidad la paz del “monasterio”, y dándose por satisfecho con lo que éste le brinde, podrá permanecer aquí todo el tiempo que desee. Si por otra parte hallare en algo algún defecto, y lo hiciera notar razonablemente con humildad y claridad, el “Abad” discutiría su queja prudentemente, no sea que Dios haya enviado al peregrino justamente para tal objeto. Pero si se mostrara murmurador y contumaz durante su permanencia como huésped, se le dirá honradamente que debe partir, si no se fuere, que dos monjes fornidos, en el nombre de Dios, se lo expliquen mejor” (el entrecomillado dentro del texto es mío). Así se cumpla.